טופס הסכמה לטיפול 

אני מבקש/ת מחברת לה ויק ספא סלון בע"מ ו/או מי מטעמו לטפל בי בטיפולב טיפולים לנשים וגברים לשיפור מראה העור, מיצוק העור וטשטוש קמטים וקמטוטים. הטיפול מתבצע ע"י פליטת אנרגיית חזקה , המייצרת חירורים מיקרוסקופיים וחימום תת עורי, שימוש בחומרים אקטיביים, פילינגים חומצטיים וטכנולוגיות שונות.. במהלך הטיפול ולאחריו תיתכן אי נוחות מסוימת, תחושת חום עקצוץ הכרוכים במהלך הטיפול. תיתכן הופעת אדמומיות )Erythema )ו/או גרד אשר יחלפו, בדרך כלל, מיד לאחר הטיפול. במקרים חריגים, תהליך החלמת העור עשוי להימשך עד מספר ימים. הטיפול כרוך בסיכון בתופעות לוואי, כגון: שינויים במרקם ובפיגמנטציה של העור, תופעות אלו חולפות בדרך כלל. לעיתים נדירות, תופיע באזור המטופל תגובת רגישות יתר, אדמומיות, נפיחות, כוויה שטחית, בצקת, תגובות אלרגיות והופעת פצעונים אשר יחלפו תוך מספר שעות/ימים עם ו/או בלי קבלת טיפול מתאים. במקרים של קבלת תגובת רגישות יתר יש לפנות לאבחון וטיפול רפואי. תאום ציפיות התוצאות הקליניות של הטיפול עשויות להשתנות מאדם לאדם ובין אזור אחד בגוף למשנהו, וכן לא ניתן לדעת בוודאות מה תהיה התוצאה הסופית אלא במידה משוערת בלבד. מספר הטיפולים שידרשו והתוצאות הקליניות תלויות במין המטופל, גילו, מצב העור ובאזור הטיפול. בנוסף, מסיבות אלו לא ניתן לחזות במדויק את מספר הטיפולים הנדרשים להשגת תוצאה אופטימאלית ולכן מספר הטיפולים הנדרשים שונה בין אדם לאדם. הצהרת המטופל/ת אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הובאו לפני והוסברו לי כל הסיכונים, תופעות הלוואי והסיבוכים הכרוכים בטיפול כמפורט להלן. ידוע לי כי הטיפול יעשה ע"י מטפל/ת מוסמכת ובעלת ניסיון הוסברה לי מהות הטיפול ואני מבינ/ה שהטיפול הינו אסתטי. הוסברה לי האפשרות, שמטרת הטיפול לא תושג במלואה או לא תושג כלל )במקרים נדירים(. אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ביטאתי את בקשתי וציפיותיי לטיפול במיצוק והדגשת תווי פנים וכי קיבלתי הסבר מפורט על תהליך הטיפול, השלכותיו והסיכונים הכרוכים בטיפול ותופעות הלוואי לרבות: אופי ואופן הטיפול, התוצאות המצופות ממנו לרבות ההיבטים המקצועיים וסייגים המהווים חלק בלתי נפרד מתאום הציפיות. אני נותנ/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי על פי שיקול הדעת של המטפל/ת. אני מאשר/ת את הסכמתי לפתיחת תיק מעקב טיפולים בו ירשמו ויתועדו נתוני האישיים ונתוני הטיפולים לרבות צילומים של אזור הטיפול, תגובות ותוצאות הטיפולים ומידע אישי )גיל, מין ואנמנזה רפואית, ככל שישנן אני מסכימ/ה בזאת לשימוש בפרטים המזהים של הטיפול על פי הרישומים בתיק הטיפולים, לרבות פרסום הצילומים של לפני ואחרי, הצגתם ושימוש בהם לכל צרכי החברה לרבות מצגות, הרצאות, פרסום במדיות השונות )אינטרנט, עיתונות וטלוויזיה( ועוד, וזאת תוך שמירה על צנעת הפרט )כיסוי אזורי העיניים ואזורים מוצנעים

אני במהלך השנתיים האחרונות אינך נמצא במעקב רפואי שגרתי וללא  תרופות דרך קבע או שנטלת תרופות מכל סוג שהוא בתקופה האחרונה

 לא עברתי אשפוז/ ניתוח מכל סוג שהוא במהלך השנתיים האחרונות

לא קיימת אצלך רגישות כלשהי, לרבות אלרגיה לתרופות ו/או לחומרים מסוימים אאני לא חליתי בעבר במחלות או היו סימני המחלות המפורטות 

חשיבות הקפדה על מילוי אחר ההוראות שניתנו ו/או יינתנו לי ע"י המטפל, בקשר לפרקי הזמן בין הטיפולים והמלצות לאחר הטיפול, בין היתר, כדלקמן:  אין לשפשף או לגרד את האזור המטופל.  אין להשתמש במים חמים, ג'קוזי או סאונה במשך 48 שעות לאחר הטיפול.  במשך 24 שעות לאחר הטיפול אין להשתמש בכל תכשיר או חומר העלול לגרום לתגובה שלילית של העור.  במשך 3 עד 5 ימים לאחר הטיפול יש להימנע מחשיפה לשמש, משיזוף במיטת שיזוף ומשיזוף בהתזה. יש להקפיד להשתמש בתכשיר הגנה מהשמש עם מקדם הגנה מעל 30 אסור לטפל נדרש אישור מרופא )MRSA( צלוליטיס   פסוריאזיס Lichen Planus  Lichen Nitidus   אי ספיקת כליות  סרטן  טרשת נפוצה  וויטיליגו  מערכת חיסון מדוכת  היסטוריה של הצטלקות קלואידית  שימוש בתרופות מסוימות  מחלת כלי דם  סכרת  טרומבוציט ופניה  מחלות כלי דם פרפריים  אנמיה  הפרעות דימום  יש להימנע מפעילות גופנית מאומצת 48 שעות לאחר הטיפול.  מומלץ להשתמש בקרם לחות באזור הטיפול מספר ימים לאחר הטיפול. על המטופל לדווח לצוות המטפל על כל תופעת לוואי ו/או רגישות-יתר שהופיעה אצלו לאחר הטיפול אני מאשר/ת שקראתי, הבנתי וחתמתי על טופס הצהרת בריאות המצ"ב ושהפרטים לעיל הינם נכונים על פי מיטב ידיעתי. אני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי במצבי הבריאותי ו/או שינוי בנטילת תרופות ו/או כל בעיה שתתעורר במהלך תקופת הטיפולים. הובהר לי כי הנני רשאי/ת לדחות הטיפול וכן את המשך ההליכים הרפואיים עד אשר איוועץ בכל גורם אחר, לרבות קבלת חוות דעת מרופא/ה נוסף/ת, והנני מסכים שמיציתי זכות זו ולחילופין לאחר שוויתרתי מרצוני על מיצויה. הנני מצהיר/ה כי טופס זה ניתן לי לקריאה ולהסכמה זמן מספיק טרם ביצוע הפעולה, וכי קראתי הבנתי ושקלתי היטב את הכתוב בו טרם חתימתי מרצון. חתימתי מהווה אישור מתוך בחירה אישית ופניה שלי לחברה הנ"ל. ידוע לי כי כתב הסכמה זה מצוי באתר לה ויק וניתן לעין בו בכל עת. קראתי בעיון והבנתי את תוכנו של מסמך זה. ניתנה לי האפשרות לקחת את כתב ההסכמה לביתי ולהתייעץ עם כל גורם שאבחר לרבות עו"ד. החלטתי ע"פ רצוני החופשי לבצע את הפעולה היום לאחר שקראתי, העמקתי והבנתי את תוכנו של כתב הסכמה זה. הנני מתחייב/ת להסדיר את התשלום בעבור פעולה זו מייד עם חתימתי על מסמך זה על פי התנאים שנקבעו בן חברה וביני. הוסבר לי כי הטיפול שניתן לי הינו פרטי לחלוטין. הבנתי כי איני זכאי לקבל החזר כלשהו חברה לבה ויק בגין טיפול זה.